我，（某某），跪伏于永生天主台前，敬请天朝诸圣作证。缅怀一生，渥蒙主宠，感天恩之无涯，谢惠眷而涕下！生于虚无，乃承大造好生之德，屡免凶灾，是托天主救援之恩；呜呼，主恩罔极，非人智所能彻悟，我罪深重，惟天主始得尽知。沈沦罪渊，而不肯自拨，入于迷途，而不知自返；所幸天心慈悯，未施挞伐，盖尚冀其悔改也；忘大造之恩，负天主之爱，蔑视圣宠，拒绝悔改，冒犯神圣诫命，可谓恬不知耻，而天主容忍有加，得令尚有今日，其亦有待我之回头耳。犹忆，当我领洗之日，自献于天主台前，誓许作其义子，为其忠臣，事后则忝其所望，背我所许，上千天威，自愧无颜，三复思之，涕泪涟涟！而今长跪于公义台前，自讼其判逆天主之罪，自认其钉死耶稣之过，若秉公定谳，则罪不容诛，今恃主自裁，则因祸得福；感基督之蒙难，幸救我于永死，念天主之提携，终致我于新生。
归去兮，到天主之台前，悔往罪之累累，觉肝肠已寸断，求新生于今朝，伏望吾主垂怜，仰如有羁之马，驭六欲若驯服之驹，但愿终身如此，永久不移。仰天父之仁爱，愿终身以事之，感上主之慈悯，请永远以爱之，协我精神之能，尽我灵魂之力，瘁其心机，劳其身躯，此所谓以心体心，以爱还爱乎。我既自献为燔祭矣，则不得污此牺牲；我既委身于天主矣，则宜于安心顺命。海枯而古烂兮，此志不移！噫嘻，邪魔猖狂，人性脆弱，倘我不幸，背其誓约，则愿仰圣神之助佑，赖自我之奋发，洗其心而革其面，挺其身而昂其头，悔我所犯，得蒙主休。
以上所陈，乃我心声，俱为由衷之言，毫无保留之意。皇皇天主，尔其鉴之；天朝诸圣，尔其听之；战斗教会同，尔乃吾母，今在尔代表之前，立此神圣誓约，尔其允之！永生天主，全善全能，三位一体，父子圣神，伏祈坚我志向，纳我微忱，虽仅心香一瓣，聊志孺慕真情；既赐我立誓之力；宾赏我实践之能！巍巍天主，降来我心，作我主宰，健我神魂，今兹而万世兮，永矢忠贞。
耶稣万岁！